Анкета здоровья
Заполните анкету здоровья
г. Новоуральск,
ул. Ленина, д. 58
Пн-пт: 08.00-21.00
Сб: 08.00-20.00
Вс: 08.00-15.00
Вы можете заполнить анкету дома и принести в клинику, либо попросите администратора распечатать вашу анкету. Это сэкономит время, позволит более четко и полно заполнить важные данные о здоровье, что позволит врачу объективно оценить состояние пациента и составить необходимый план лечения
1. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением общего врача?
2. Прежде чем посетить ООО «Ведента», я была на приеме у стоматолога (когда)
3. Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства? Если да, то какие?
4. Посещаете ли Вы в настоящее время какие-либо процедуры?
5. Если Вы лечитесь в настоящее время (лечились ранее) или имеете информацию (подозреваете) о наличии у Вас следующих заболеваний и состояний, отметьте их:
5.A.
5.B.
5.C.
5.D.
5.E.
5.F.
5.G.
5.H.
5.I.
5.J.
5.K.
5.L.
5.M.
5.N.
5.O.
5.P.
6. Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем о которых Вам известно? Если да, то какие?
6A. Отмечаете ли Вы наличие багровых или красных участков на коже, сыпь
6B. Ночная потливость
6C. Диарея (поносы)
6D. Отмечаете ли Вы потерю веса за последние 6 месяцев?
6F. Курите ли Вы?
6G. Были ли у Вас аллергические реакции...?
6H. Для женщин: беременны / кормящая мать?